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唐氏筛查大起底!
来源:http://www.chinachery.cn  日期:2018-12-26
唐氏筛查大起底!

检验医学

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投稿labweb@163.com

唐氏儿是最常见的胎儿畸形,可导致严重畸形和智力障碍。目前全国已普遍开展了孕期唐氏儿的产前筛查工作。那么,什么是唐氏儿?唐氏儿的危害有哪些?如何在孕期及时发现唐氏儿呢?

什么是唐氏儿?

唐氏综合征(Down综合征),又名21三体综合征或先天愚型。是人类足月新生儿中最常见的染色体疾病,占染色体疾病的90%以上。如不加干预,每600-800名新生儿中就会有1名唐氏儿。

染色体是存在于细胞核中的遗传物质,正常人有46条(23对)染色体,分别来自母亲和父亲。唐氏儿含有3条21号染色体(正常人含2条21号染色体),从而发病。

年龄

唐氏儿风险与母亲年龄密切相关,母亲年龄越大,胎儿患病的几率越大。母亲年龄小于35岁时的发生率为0.1%,35-40岁时发生率为其4倍,大于40岁时则可高达2-5%,尽管如此,由于35岁以下孕妇是怀孕的主体人群,因此多数唐氏儿是出生于这些年轻的低危孕妇。

唐氏儿的危害

唐氏综合征患儿可出现严重的畸形和功能障碍,表现为:严重智力低下、特殊面容(面容呆滞、眼距宽、耳位低、鼻根低平、伸舌等)、精神体格发育迟滞,并可伴有其他严重的多发畸形和疾病,如:先天性心脏病、消化道畸形、先天性甲状腺功能减低、白血病等。

这些患儿如无严重畸形,可存活到成年,但丧失劳动能力及生活自理能力,迄今没有根治方法,危害极大,成为家庭和社会的巨大负担。

唐氏筛查

理论上对所有孕妇进行羊水穿刺和染色体核型分析能检出所有的唐氏儿,但在实践中是不可能,这是因为

◆ 穿刺为有创手段,存在一定的风险

◆ 经济花费巨大

◆ 产前诊断的技术提供能力明显不足。

因此,通过唐氏筛查尽可能准确地发现唐氏儿高危孕妇,并对这些高危孕妇进行羊水穿刺,才是既能发现绝大多数唐氏儿又能减少穿刺风险的最佳选择。

唐氏筛查是从孕妇群体中,通过简便、经济和较少创伤的检测方法,发现怀有唐氏儿的高危孕妇,以便进一步明确诊断。开展产前筛查和产前诊断,可发现约60-90%的唐氏儿,对这些患儿及时引产,将明显减少唐氏儿的出生。

唐氏筛查的方法有哪些

不同医院和地区会根据自身条件提供不同的筛查方案。好的筛查方案应该具有较高的检出率,较低的假阳性率和假阴性率,从而能发现更多的唐氏儿,并减少不必要的羊水穿刺和由此导致的流产。目前常用的唐氏筛查方案有下列几种:

早孕期筛查(孕11周~13周6天进行)

采用超声NT(胎儿颈后透明带)筛查唐氏儿的检出率为75-80%,早孕期血清学指标联合超声NT筛查时唐氏儿检出率为85%,因此早孕期联合筛查是较好的筛查方案。

但早孕期筛查无法提供开放性神经管畸形的风险,此外高风险者需行绒毛活检,而能提供绒毛活检的医疗机构很少,因此在国内开展受到限制。

中孕期血清学筛查(孕15周~20周6天进行)

目前国内常用的二联筛查的唐氏儿检出率为60%(即能检出60%的唐氏儿),三联筛查检出率为70%,四联筛查检出率为80%,但四联筛查国内开展不多。

早中孕期联合/序贯筛查

孕妇接受早孕期和中孕期两次筛查,将结果共同计算得出唐氏儿风险,将最大限度地提高检出率,降低假阳性率。单纯早中孕期血清学筛查时唐氏儿检出率为85%,早中孕期联合筛查方案(结合超声NT及早中孕期血清学指标)的检出率为90-95%。

目前北京协和医院采用早中孕期联合筛查方案,但需要孕妇两次诊疗才能最终完成筛查的过程。

检出率是在假阳性率5%的基础上计算的

唐氏筛查高风险怎么办?

唐氏筛查高风险并不意味着胎儿一定是唐氏儿,只是说明胎儿患有唐氏综合征的风险增高,胎儿正常的可能性还是高于不正常的可能性的。因此需要进一步检查来确诊。高风险孕妇下一步可进行如下检查:

羊水穿刺或绒毛活检

对羊水或绒毛行染色体核型分析是诊断唐氏儿或其他染色体异常的金标准。

优点

(1)明确诊断

(2)可发现其他染色体异常

缺点

(1)有创,有一定的流产风险(穿刺相关流产率为1/200-500)

(2)费用较高

(3)依赖相关的穿刺机构及实验室

无创胎儿DNA检测(NIPT)

近年来出现的无创胎儿DNA检测技术主要针对唐氏儿高危人群,检出率高达99%。唐氏筛查高风险的孕妇,也可行NIPT进一步分流,如NIPT提示高风险,则唐氏儿的风险极高,需要羊水穿刺确诊。

优点

(1)对唐氏儿的检出率高,假阳性率及假阴性率极低,

(2)无创

(3)可同时提供其他某些染色体的风险(主要是13三体、18三体及性染色体,根据不同实验室而有所不同)

缺点

(1)费用高

(2)仍为筛查手段,检测高风险者需行羊水穿刺确诊

(3)对其他染色体异常的检出率不高。

其他注意事项:

1. 唐氏筛查主要针对的是低风险人群,高龄孕妇并不是唐氏筛查的禁忌,但如何选择,还是直接穿刺,请咨询自己的产科医生。

2. 唐氏筛查的目标是追求有效、安全和效能比最高的筛查,以发现绝大多数唐氏儿,但并不能保证检出所有的患儿。

3. 唐氏筛查针对的是常见的染色体异常(唐氏综合征和18三体),其他染色体异常也可能会出现筛查高风险的结果,但并不能保证这些罕见的染色体异常都会被发现。

4. 胎儿系统超声检查是对唐氏筛查的有效补充。

5. 双胎的筛查较为棘手,中孕期筛查的检出率过低因而不建议,可考虑选择超声NT筛查、早孕期联合筛查或早中孕期联合筛查。

另附:唐氏筛查的 13 个经典问答

1、早唐和中唐哪个更准确?

作为筛查手段,早唐和中唐都不能确诊,所以谈不上准确,没有“准确率”一说。通常以“检出率”和“假阳性率”来评价某一个筛查手段。检出率高且假阳性率低是一个好的筛查手段的标准。从国内目前开展的情况来看,早唐(包含NT+母血PAPP-A+β-hCG)的检出率高于中唐,假阳性率低于中唐。早唐的检出率在85%左右,中唐的检出率在65-75%,假阳性率在5-8%。

2、既然早唐更准确为什么很多地方不做?

早唐必须加做NT,NT的检测对超声医生的技术要求和超声机器的配置要求均很高,需要最好的超声设备和水平最高的超声医生,国内真正获得英国胎儿医学基金会NT认证的医生并不多。检查时还取决于宝宝的位置,如果宝宝的位置不好,无法获得最佳检测平面,NT的测量就不准确了,一般一个NT测量需要的时间至少20分钟左右,所以NT检测是早唐无法大规模开展的主要瓶颈。

3、做了早唐还需要做中唐吗?

早唐和中唐都是主要针对唐氏综合征的风险进行筛查,根据筛查策略的不同,做法有所差异。如果采取早中孕联合筛查策略,做了早唐之后还需要做中唐,然后再计算出联合风险,检查率可以提高到90%。

4、唐氏筛查的结果是高风险,既然假阳性不低,我想再复查一次可以吗?

唐氏筛查的原则是不重复检测,因为筛查本来就不是诊断,是一个大体的风险高低的判断,不同的检测体系对同一个样本的判断也会存在差异。重复检测也会带来解读上的困惑,如果孕周计算没有错误,不建议重复唐氏筛查。

5、既然中唐检出率不高,只有65%左右,为什么还要做呢?

虽然中唐筛查的检出率并不令人满意,但是如果不做中唐筛查,仅用孕妇年龄超过35岁作为筛查手段,唐氏综合征的检出率只有30%,所以something is better than nothing。虽然中唐筛查的检出率并不如大家期望的那么高,但是比不做筛查还是要好很多。

6、双胎是不是没法做唐筛?

不建议单独通过母体血清学指标(如中唐)评估双胎的唐氏风险,但早孕期结合每个胎儿的超声标记(包括NT,三尖瓣返流等)再加上母体的血清学指标进行的早期唐氏筛查是有价值的,双胎NT加血清学筛查的检出率为75-80%,假阳性率为5%左右。

7、唐筛低风险,出现心室强光点等超声软指标该怎么办?

超声首先应排除有无合并胎儿结构畸形及其它遗传标记物,若为孤立的超声标记物,需根据不同的超声软标记物的似然比(即增加唐氏综合征的风险)及背景风险,重新纠正唐氏综合征的风险值来决定是否需要有创的产前诊断。

8、唐氏筛查提示临界风险怎么办?

不同的筛查方式会提示不同的风险分类,某些筛查策略仅有低危和高危之分,高危建议进行有创性产前诊断(如羊水穿刺),某些筛查策略结果有临界风险,可建议行有创性产前诊断或者无创产前筛查。

9、糖筛没过关需要做羊水穿刺吗?

“糖筛”和“唐筛”是不同的,“糖筛”是糖尿病筛查,“唐筛”是唐氏综合征筛查,后者高风险需要做羊膜腔穿刺,前者没过关是妊娠期糖尿病,根本不需要做羊穿。你可别笑,临床上真的遇到过“糖筛”没过关的准妈妈来要求做羊膜腔穿刺,真是晕倒!

10、35岁就不能做唐筛了,一定要做羊膜腔穿刺吗?

35岁属于年龄高风险,我国的母婴保健法规定,年龄大于35岁的孕妇建议直接行产前诊断(如羊水穿刺等)来确诊是否怀有唐氏综合征患儿。

11、我们夫妻都正常,家族里也没有唐氏综合征,为什么还要让我做唐氏筛查?

95%左右的唐氏综合征患者父母均为正常且家族中也没有唐氏综合征,其发生是受精卵早期细胞分裂错误或生殖细胞(精子或卵子)分裂错误导致的。仅有5%以下的唐氏综合征的发生与父母染色体结构异常(如易位)有关。所以理论上讲,不管是否有家族史,所有怀孕的人都应该进行唐氏筛查,因为正常人怀孕均有可能发生唐氏综合征,35岁以下的正常孕妇发生唐氏综合征的风险为1/700-1/800。

12、既然唐氏筛查不准确,无创胎儿DNA检查更加准确,为什么不直接用无创取代唐筛?

1)目前无创胎儿DNA检测仅针对21、13、18号染色体的非整倍体,而唐氏筛查还对其他染色体的非整倍体及部分染色体结构异常有一定的筛查作用;

2)唐筛中的某些血清学指标,与某些妊娠期并发症的发生相关,对妊娠并发症(如子痫前期等)有早期预测的价值;

3)从卫生经济学的角度讲,目前无创胎儿DNA检测成本比较高,还不适合作为一线筛查手段开展。

13、无创胎儿DNA检查与羊穿的区别?

无创胎儿DNA检查是通过母体外周血中来自于胎儿的DNA目标区域(如第21、13、18号染色体)的相对含量测定来判断是否存在上述染色体片段的剂量改变(如增加或缺失),并不能看到胎儿染色体的全部信息。羊水细胞中有胎儿身上脱落下来的细胞,培养这些脱落细胞可以直观的看到胎儿的染色体,能够发现染色体数目及结构异常。

无创胎儿DNA检查目前属于唐氏高级筛查,对于唐氏综合征,其筛查的检出率大约为99%,假阳性率不到1%。而羊水穿刺是产前诊断的金标准。无创无法取代羊穿。无创结果高危仍建议进行羊膜腔穿刺。